Возможность получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий
В рамках Территориальной Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная
доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.
Понятие «медицинская организация» используется в Территориальной Программе в значении, определенном в федеральных законах «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами- терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами- специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее – перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой бесплатно в рамках Территориальной Программы, представлен в разделах I и II приложения 1 к данной Территориальной Программе.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения бесплатно.
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
экстренная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний,
представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная – медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Министерством здравоохранения Чеченской Республики и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Чеченской Республики, при подготовке проекта территориальной программы ОМС в рамках деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (далее – Комиссия), осуществляется расчет территориальных нормативов объемов медицинской помощи и соответствующих финансовых показателей на основе анализа статистических форм, данных персонифицированного учета медицинской помощи, программ развития здравоохранения, сведений, поступивших от включенных в реестр медицинских организаций и включенных в реестр страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенных в состав Комиссии, а также объемных и финансовых нормативов, установленных федеральной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.
Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.
При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями учитываются:
сведения Министерства здравоохранения Чеченской Республики о видах медицинской помощи, мощности вошедших в реестр медицинских организаций, профилях медицинской помощи, врачебных специальностях;
сведения страховых медицинских организаций о численности лиц застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты;
сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования, включающие:
а) показатели (в том числе коечную мощность, объемы медицинской деятельности и другие), утвержденные в установленном порядке (в том числе приказом Министерства здравоохранения Чеченской Республики, решением Комиссии), подтверждающие возможность медицинской организации по выполнению объемов медицинской помощи в разрезе видов, профилей отделений (коек), врачебных специальностей в соответствии с правом на их осуществление;
б) данные о половозрастном составе и численности застрахованных лиц,
прикрепившихся для амбулаторно-поликлинического обслуживания;
в) показатели, подтверждающие возможность медицинских организаций оказать диагностические услуги, – для медицинских организаций, оказывающих только отдельные диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление;
г) показатели, установленные решением Комиссии, подтверждающие возможность медицинских организаций дополнительно оказывать отдельные диагностические услуги, – для медицинских организаций, оказывающих в рамках основной деятельности дополнительно отдельные диагностические услуги в соответствии с правом на их осуществление.
Распределение объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями осуществляется на основе:
а) численности и половозрастной структуры застрахованных конкретной страховой медицинской организацией лиц;
б) показателей объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, установленных территориальной программой ОМС, в разрезе видов медицинской помощи, условий ее предоставления, профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом особенностей климатогеографических условий региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения Чеченской Республики.
При этом учитывается фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи застрахованными лицами по полу и возрасту.
Объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение устанавливаются страховым медицинским организациям и медицинским организациям решением Комиссии на год с поквартальной разбивкой, с последующей корректировкой при обоснованной необходимости.
В целях обеспечения преемственности, доступности и качества медицинской помощи, а также эффективной реализации Территориальной Программы предусмотрена трехуровневая система организации медицинской помощи гражданам:
первый уровень – оказание преимущественно первичной медико- санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи);
второй уровень – оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной), медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах;
третий уровень – оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.
В целях обеспечения единого подхода к планированию и оплате медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров применяется единица объема – случай госпитализации (законченный случай лечения).
Общее количество случаев госпитализации для населения Чеченской Республики по видам медицинской помощи, не входящим в территориальную программу обязательного медицинского страхования, определяется следующим образом. Величина норматива объема, оказываемой медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров за счет средств соответствующих бюджетов в расчете на 1 жителя (количество случаев госпитализации на 1 жителя), умножается на численность населения Чеченской Республики по прогнозу Росстата на 1 января планируемого года.
Для определения общего количества случаев госпитализации по территориальной программе ОМС величина норматива объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в расчете на 1 застрахованное лицо (количество случаев госпитализации на 1 застрахованное лицо, число случаев лечения на 1 застрахованное лицо) умножается на численность застрахованных лиц в Чеченской Республике по состоянию на 1 апреля предыдущего года.
Аналогично проводятся расчеты объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, в расчете на одного жителя (на одно застрахованное лицо).
В приложении 5 к настоящей Территориальной Программе приведены показатели числа случаев госпитализации, средней длительности пребывания 1 пациента в стационарных условиях (дней) и числа койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 жителя (на 1 застрахованное лицо).
В рамках Территориальной Программы с учетом заболеваемости населения и других обоснованных объективных факторов с использованием, как отчетных данных, так и результатов специальных исследований могут проводиться корректировки объема медицинской помощи. По данным медицинской статистики за предыдущий год анализируются состав пациентов, получивших медицинскую помощь в стационарных условиях, число госпитализаций и число проведенных ими койко-дней в разрезе профилей медицинской помощи. В результате определяется объем медицинской помощи в стационарных условиях, по профилям медицинской помощи.
Объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одного жителя, а также норматив объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на одно застрахованное лицо, рассчитываются по каждому профилю медицинской помощи, затем путем суммирования определяются объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в расчете на одного жителя и норматив объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на одно застрахованное лицо.
Установленные Территориальной Программой объемы медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на 1 жителя и норматив объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях в расчете на 1 застрахованное лицо, с учетом уровня заболеваемости и демографических особенностей населения, климатических и географических особенностей, уровня транспортной доступности медицинских организаций, уровня развития транспортных путей постоянного действия, плотности населения в Чеченской Республике и других факторов, могут быть обоснованно более высокими, чем соответствующие средние нормативы объема медицинской помощи, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.